Revista Apólice – Data de publicação – 10 de julho de 2023
EXCLUSIVO – Um dos problemas conhecidos pelo mercado de seguros são as fraudes. De acordo com dados divulgados pela Fides (Federação Interamericana de Empresas e Seguros), as fraudes relacionadas a seguros na América Latina resultam em perdas anuais de aproximadamente US$ 50 bilhões, sendo a Argentina o país com maior incidência. Segundo a entidade, cerca de 45% das contratações de apólices neste país apresentam irregularidades, enquanto no Brasil a média fica entre 14% e 15%.
Nos planos de saúde, as fraudes ocasionaram um prejuízo operacional acumulado de R$ 10,7 bilhões em 2022, o maior registrado nas últimas duas décadas de acordo com informações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). “Em síntese, o dinheiro que poderia ser direcionado para investimentos produtivos, inclusive permitindo uma melhor precificação em prol do cliente, acaba sendo desperdiçado em atividades fraudulentas, reduzindo o potencial de crescimento econômico do setor e impactando o custo do serviço ao consumidor”, diz Fabiano Catran, diretor Institucional e de Cliente, da Seguros Unimed.
Segundo Catran, para coibir práticas criminosas, é fundamental o investimento em sistemas e tecnologias mais avançadas, bem como a disseminação de uma cultura de ética entre os clientes da carteira das operadoras e seguradoras. “No entanto, é preciso que as agências reguladoras fortaleçam as medidas de fiscalização para punir os fraudadores, desencorajando esse tipo de ação. Além disso, há a natural necessidade de que todo o setor entenda a relevância de todos adotarem processos regulares e baseados em tratativas justas”.
A fraude é um crime previsto na legislação criminal, levando um dispositivo especial no Código Penal Brasileiro (Decreto-Lei n. 2.848, de 7 de dezembro de 1940), em seu artigo 171, inciso V. Este artigo prevê diversas modalidades de fraude, comparáveis ao estelionato, e estabelece a pena de um a cinco anos de reclusão e multa. Já o Código Civil, nos Artigos 762, 766 e 768; prevê consequências como anulação do contrato para garantia de risco proveniente de ato doloso do segurado, perda de garantia no caso de declarações inexatas ou omissão de circunstâncias que influenciem na aceitação da proposta ou taxa do prêmio e até a perda do direito à garantia, caso o segurado agrave intencionalmente o risco objeto do contrato.
Ao detalhar o tema, a pesquisa da CNSeg (Confederação Nacional das Seguradoras) “20º Ciclo do SQF”, divulgada em dezembro do ano passado, apontou que, somente no primeiro semestre de 2022, 11,4% do total de sinistros registrados no país foram classificados como suspeitos. Destes, 15,7% foram fraudes confirmadas, totalizando R$ 460 milhões em valores perdidos. Para evitar esse prejuízo, a SulAmérica vem estruturando uma equipe multidisciplinar que envolve profissionais do Jurídico, área de Segurança da Informação, Inteligência e Sinistro.
“Esses especialistas fazem a análise dos dados, identificam comportamentos suspeitos na jornada e promovem investigações para deflagrar fraudes. A empresa faz, cada vez mais, o uso de tecnologia para contenção de fraudes, como biometria facial, token e duplas verificações nos pedidos de reembolso, por exemplo. Desde o fim do ano de 2022, a partir da realização de auditorias internas nos pedidos de reembolso e a comprovação das fraudes, a SulAmérica já apresentou cerca de 50 notícias-crime e aproximadamente 30 ações judiciais”, afirma Raquel Reis, CEO de Saúde e Odonto da companhia.
Para a executiva, além de investir em ferramentas tecnológicas, é preciso que as empresas promovam a capacitação de seus colaboradores. “Trabalhamos com treinamentos e conscientização de todo o nosso time de funcionários, por meio de campanhas internas e externas sobre o uso consciente do seguro, a fim de mitigar fraudes e práticas ilícitas”.
Na Sompo Seguros, são disponibilizados canais de denúncias diretas ou anônimas. Esses canais divulgados a todos os colaboradores, segurados, prestadores de serviços, terceiros, corretores de seguros e outros interessados. Quando é registrada uma denúncia ou encontram indícios característicos de fraude, especialistas no assunto investigam o caso. “Além disso, a empresa participa amplamente de comissões nas entidades representantes do setor, a fim de contribuir para aprimorar os mecanismos de prevenção e combate a fraude em todo o mercado”, diz Cristiane Martins da Silva, diretora Atuarial e de Gestão de Riscos da seguradora.
Segundo Cristiane, os corretores de seguros têm um papel fundamental no combate à fraudes, pois eles são uma importante interface junto aos segurados. “Eles podem avaliar as situações dos sinistros apresentados e denunciar eventuais indícios de anormalidade. O mercado de seguros está bem estruturado e conta com câmaras setoriais temáticas em que os agentes do segmento se reúnem para avaliar e debater sobre eventuais situações e compartilhar informações para o aprimoramento das técnicas de prevenção a fraudes. Porém, ao mesmo tempo em que são desenvolvidos novos mecanismos de prevenção e determinadas práticas são coibidas, as organizações envolvidas nessa categoria de crime buscam novas formas de lesar a sociedade. Portanto, o combate à fraude é um exercício constante e que demanda o esforço e engajamento de todos”.
Nicole Fraga
Revista Apólice
