CQCS – Notícias | 15 de fevereiro de 2024 | Fonte: Correio
Uma fisioterapeuta está sendo acusada de aplicar um golpe contra a SulAmérica, em Salvador. O plano afirma que Juliana Silva Andrade pedia reembolso por consultas que não foram realizadas e que usava o nome de um médico sem autorização. Em dois anos, ela emitiu 2.620 solicitações para 402 pacientes, totalizando R$ 5,2 milhões. Em apenas um dia de trabalho foram apresentados 177 recibos. Esse foi o segundo caso de fraude em pedidos de reembolso envolvendo a empresa em menos de quatro meses.
Segundo a SulAmérica, o volume de pedidos chamou a atenção e a fraude foi descoberta através de ferramentas de tecnologia que cruzaram as informações. A empresa também consultou profissionais especializados no combate à fraude, e fez análise de login e senha dos beneficiários para o chamado reembolso assistido.
As notas foram emitidas entre dezembro de 2020 e março de 2023, e a auditoria interna finalizou o relatório que comprovou a fraude em novembro do ano passado. Em seguida, a empresa apresentou um pedido de limitar na 7ª Vara Cível de Salvador.
No dia 15 de janeiro, o juiz George Alves de Assis analisou a matéria. No documento a SulAmérica pediu que Juliana seja impedida de solicitar novos reembolsos, que ela seja proibida de emitir recibos ou notas fiscais direcionadas a beneficiários dos planos de saúde comercializados pela empresa e que a SulAmérica seja autorizada a negar reembolso de recibos emitido pela fisioterapeuta.
Na liminar, o plano de saúde solicitou também que a Agência Nacional de Saúde Suplementar suspenda as Notificações de Intermediação Preliminar (NIP’s) abertas, e outras que venham a ser abertas, em relação à solicitações de reembolsos que tenham por base recibos ou notas fiscais emitidos pela fisioterapeuta. O documento lembra que a profissional usou relatórios de médicos sem autorização.
A operadora solicita uma indenização de R$ 400 mil para custas processuais e ainda vai ajuizar a ação de reparação de danos contra a profissional. O advogado e representante jurídico da SulAmérica Serviços de Saúde e SulAmérica Companhia de Seguro Saúde, Henrique Pires Arbache, explicou que há casos de pacientes que sequer conhecem os médicos que aparecem assinando as prescrições que a fisioterapeuta apresentou para solicitar os reembolsos.
“Em algumas datas foi verificado um volume de atendimento que seria humanamente impossível de ter sido prestado. Em um determinado dia, por exemplo, havia 177 atendimentos realizados pela profissional, o que demandaria mais de 80 horas se cada sessão tivesse durado apenas 30 minutos. A partir disso a operadora decidiu comunicar os fatos a autoridade policial e ingressamos com a ação na justiça”, disse.
O CORREIO apurou que no dia 4 de junho de 2022, a fisioterapeuta emitiu notas de 146 tipos de serviços diferentes e atendeu 117 segurados. Considerando que uma sessão de fisioterapia tem duração média de 30 a 60 minutos, presumindo nesse caso a duração de 30 minutos, seriam necessárias 73 horas para realizar todas as sessões.
Depois de analisar o caso, o juiz decidiu à favor da empresa e concedeu a liminar. Na decisão, o magistrado lembra que o médico que teve os dados usados pela fisioterapeuta nos pedidos de reembolso prestou queixa crime contra a profissional. O juiz afirma que a fraude relacionada à utilização dos dados e emissão de documentos falsos está bem evidenciada.
“A fraude detectada é capaz de contaminar todas as solicitações de reembolso com base nos recibos emitidos pela acionada. É daí que extraio a probabilidade do direito. O perigo de dano é de fácil verificação. Afinal, uma vez procedido ao reembolso fraudulento, dificilmente a parte autora conseguirá reaver os valores despendidos. É por isso que a concessão da liminar, nos exatos termos em que foi pretendida, é medida que se impõe”, afirma o juiz na decisão.
Ele marcou uma audiência para o dia 1º de março. A fisioterapeuta terá 15 dias úteis para fazer a contestação, prazo que começa a ser contado a partir da audiência. “A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial”, conclui o magistrado.
Denúncia
O caso da fisioterapeuta Juliana já está sendo investigado pela polícia. A delegada geral da Polícia Civil Heloísa Brito explicou que existe uma unidade em Salvador especializada em estelionato, disse que o inquérito desse caso foi aberto e que a investigação está em andamento.
“Esse é um tipo de crime que não é usual, mas não é o primeiro, já aconteceu em outros momentos, por exemplo, falsificação de atestado médico. Fomos noticiados desse fato pela operadora de seguro, iniciamos a investigação e ela vai responder por estelionato”, afirmou.
A SulAmérica informou que vai denunciar o caso também ao Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 7º Região (Crefito7/ Bahia). O CORREIO ainda não conseguiu contato com o Conselho e nem com a fisioterapeuta Juliana Silva Andrade.
Histórico
O CORREIO apurou que o endereço da profissional é o mesmo informado nos relatórios de atendimento e recibo de pagamento de outros dois casos de fraude já denunciados pela SulAmérica. Um deles foi o da fisioterapeuta Emily Amorim de Araújo, denunciada em novembro de 2023.
Emily foi proibida de realizar atendimentos pelo plano de saúde SulAmérica depois que a empresa constatou fraude nos requerimentos médicos. A profissional emitiu recibos de 97 sessões de fisioterapia realizadas por ela com beneficiários do plano em apenas um dia. A SulAmérica afirmou que os reembolsos realizados para a profissional entre 2019 e 2023 ultrapassaram a casa dos R$ 2 milhões.
Na época, o Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional informou que conduziria investigações próprias sobre o caso, disse que o recebimento dessas representações era motivo de séria preocupação e que adotaria as medidas necessárias para garantir uma investigação justa e imparcial. A entidade frisou que o objetivo da ação era salvaguardar a integridade da profissão e a segurança dos pacientes.
O CORREIO não conseguiu contato com o Conselho para atualizar esse caso.
