Revista Apólice – Data de publicação – 19 de janeiro de 2024
Um prejuízo estimado entre R$ 30 e R$ 34 bilhões é o resultado das fraudes nos planos de saúde em 2022, segundo relatório do IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar), entidade sem fins lucrativos que estuda o setor. A Operação Esculápio, investigação de um grupo criminoso composto por médicos do Distrito Federal suspeitos de vender atestados médicos com informações falsas, culminou em uma trama alarmante de fraudes em reembolsos médicos.
A dimensão exorbitante dessas práticas levanta questionamentos éticos profundos e destaca a necessidade urgente de fortalecer os controles no setor de planos de saúde. Segundo a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), o aumento de 90% em ressarcimento de procedimentos médicos de 2019 a 2022, passando de 6 bilhões para 11,4 bilhões em 2022, aponta, com base na percepção destes esquemas, não apenas prejuízos financeiros, mas uma ameaça à confiança dos beneficiários e aos sistemas de saúde.
Por sua vez, a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) estima que, em 2022, foram gastos quase 4 bilhões com reembolsos irregulares. A diversidade de fraudes, desde procedimentos não realizados até solicitações inflacionadas, exige uma resposta coletiva e urgente. É imperativo fortalecer os mecanismos de controle, promover a transparência e, acima de tudo, cultivar uma cultura de integridade.
O estudo do IESS também expõe uma contradição de cenários: registra a melhor marca em relação ao número de beneficiários, quase 51 milhões (26% da população brasileira), ao mesmo tempo em que mostra elevados custos operacionais e das mensalidades, nunca antes vistos. O relatório ainda destaca que as 679 operadoras ativas no país tiveram um faturamento de R$ 270 bilhões, com uma sinistralidade média de 89% ou acima disso, em 2022.
Diante deste cenário alarmante, os profissionais do setor têm a responsabilidade de serem agentes de mudança. A corretora de seguros e gestora de riscos Galcorr, por exemplo, faz a análise e auditoria da utilização do plano de saúde, buscando mapear comportamentos de desvios e difundir um trabalho de ações educativas para as mais de 200 mil vidas que administra em benefícios, usuários e funcionários de operadoras que já entendem o impacto de tais práticas no bolso dos próprios consumidores.
* Por Elisângela Oliveira, superintendente de Relacionamento em Benefícios da Galcorr
