Notícias | 12 de dezembro de 2023 | Fonte: Folha de São Paulo

TJSP proibiu clínicas de pedirem a pacientes senha do app do plano; estabelecimentos negam conduta ilícita

Em uma vitória para os planos de saúde, que elevaram os esforços no combate a fraudes, a Justiça atendeu a um pedido da Seguros Unimed e proibiu, por meio de uma tutela antecipada, um grupo de clínicas e laboratórios da capital paulista de pedir a clientes login e senha do aplicativo do plano para solicitar, em nome deles, reembolso de atendimentos.

Conforme a Seguros Unimed relatou ao TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo), as empresas Kezam Medicina Integrada, Kezam Clínica Integrada, Centro de Diagnóstico Itaim e Puralab Medicina Diagnóstica, todas do mesmo grupo, pediam a pacientes login e senha do aplicativo do plano de saúde.

Sem cobrar pela consulta, os estabelecimentos solicitavam, posteriormente, em nome dos clientes, os reembolsos dos atendimentos, de acordo com a operadora.

A prática é conhecida como reembolso assistido e é uma das fraudes mais relatadas pelas operadoras. Entidades do setor afirmam que, além de solicitar a devolução do dinheiro em nome de terceiros, as instituições de saúde que cometem esse golpe alteram a conta bancária que recebe o valor.

A Seguros Unimed afirma que teve um prejuízo de quase R$ 2 milhões por conta de reembolsos que teriam sido fraudados pelas quatro clínicas.

O TJSP concedeu tutela de urgência à Seguros Unimed no fim de novembro e proibiu que as clínicas e os laboratórios peçam login e senha dos usuários. Se a ordem for desobedecida, os réus ficarão sujeitos a multa de R$ 30 mil por cada descumprimento. Os estabelecimentos ainda podem questionar a decisão.

Veja quais são as principais fraudes no setor de planos de saúde

  • Empréstimo de carteirinha
  • Fracionamento de recibo
  • Informações falsas na contratação do plano
  • Reembolso assistido
  • Falso estado clínico
  • Criação de empresas falsas

O tribunal, porém, não permitiu que a operadora negasse futuros reembolsos para clientes dessas clínicas. Segundo o juiz, o pedido extrapola os limites da ação e das partes envolvidas e interfere no direito constitucional dos conveniados de solicitar o benefício.

Uma eventual negativa do reembolso deverá ser feita de forma administrativa, o que permite questionamento do paciente por via judicial.

Procurado pela Folha, o escritório Palova Amisses, que representa as clínicas, afirma que a alegação de fraude e/ou cometimento de ato ilícito não prospera. Os advogados dizem que as empresas vão se manifestar somente perante o Poder Público.

A Unimed disse à reportagem que atua em benefício da sustentabilidade de seus serviços e medidas contra ações fraudulentas.

Entidades que representam o setor de saúde suplementar vem observando um salto nos pedidos de reembolso nos últimos anos. Segundo o setor, esse é um dos principais sinais de alerta para a suspeita de avanço das fraudes.

De acordo com o monitoramento feito pela Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), o volume de dinheiro gasto com pedidos de reembolso alcançou a marca de R$ 5,9 bilhões no primeiro semestre deste ano – um crescimento de 11,2% na comparação com o mesmo período de 2022.

Pelas estimativas da entidade, o valor correto relacionado a reembolsos na primeira parte deste ano deveria ser de R$ 3,8 bilhões –ou seja, cerca de R$ 2,1 bilhões a menos do que o dinheiro gasto. Para chegar ao número, a Abramge considera a trajetória de crescimento das despesas assistenciais e o número de atendimentos.

A FenaSaúde, que vem acompanhando os casos de perto, observou uma disparada nas fraudes nos últimos anos. As notícias-crimes relacionadas a esses tipos de golpe eram 75 em 2018 –quase dez vezes menos do que os registros do ano passado (738).

Na opinião de Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde, o aumento está relacionado, entre outros fatores, à digitalização pela qual o setor de planos de saúde passou durante a pandemia. Processos realizados inteiramente pela internet abriram caminho para que as fraudes se tornassem mais comuns.

“Na pandemia, ficou todo mundo em casa e, rapidamente, as empresas tiveram que aumentar a digitalização de documentos e pedidos de reembolso, sem ter a necessidade de enviar o documento físico, dando margem para a sofisticação das fraudes”, diz.

De acordo com um estudo realizado pelo IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar) o rombo das operadoras de saúde relacionado a fraudes e desperdícios variou entre R$ 30 e R$ 34 bilhões no ano passado. O montante representa quase 13% das receitas.

Para Marcos Novais, superintendente-executivo da Abramge, o atual cenário coloca em risco o acesso aos planos de saúde e a permanência dos usuários, o que pode afetar os preços e a existência do próprio produto, segundo ele.

Eu não pensaria duas vezes se fosse para ficar num produto cujos preços crescem absurdamente, sabendo que tem várias pessoas fazendo mau uso do reembolso do plano. A gente corre um risco de as pessoas desistirem [do plano]

Nos últimos meses, as entidades que representam as operadoras de saúde elevaram os esforços para conter as fraudes. A FenaSaúde, por exemplo, lançou a campanha “Saúde sem Fraude”, com hotsite, cartilhas, publicações em redes sociais, vídeos e entrevistas sobre os danos causados pelas fraudes no setor.

Indo além, empresas como o Itaú e CCR demitiram dezenas de funcionários após detectar casos de fraudes em planos de saúde empresariais, especialmente pedidos irregulares de reembolso.

Veja quais são os tipos mais comuns de fraude no setor

Empréstimo de carteirinha

A fraude acontece quando o beneficiário empresta sua carteirinha do plano de saúde para outra pessoa, que faz consulta e exames em nome do usuário.

Fracionamento de recibo

Nesse tipo de fraude, a instituição de saúde emite mais de uma nota fiscal para o mesmo procedimento para que o usuário consiga um reembolso maior. Geralmente, o pretexto para iniciar a fraude é a cobrança de um preço de consulta acima do limite do reembolso.

Informações falsas na contratação do plano

O usuário omite ou falsifica informações como vínculos empregatícios, idade ou condições especiais de saúde para obter vantagem contratual e pagar um preço menor pelo plano.

Reembolso assistido

Alvo da Justiça no caso da Seguros Unimed, a prática ocorre quando um consultório médico ou uma clínica solicita ao paciente login e senha do aplicativo do plano de saúde. Os estabelecimentos usam os dados para trocar a conta bancária vinculada ao reembolso e receber ressarcimento por procedimentos falsos

Falso estado clínico

A instituição de saúde altera o estado clínico do paciente para solicitar procedimentos desnecessários ou não cobertos pelo plano de saúde —procedimentos estéticos, por exemplo.

Criação de empresas falsas

Os golpistas criam empresas falsas e contratam diversos planos de saúde. Começam a solicitar, então, o reembolso de procedimentos emitidos por prestadores de fachada.