CQCS – Notícias | 16 de agosto de 2024 | Fonte: Folha de S. Paulo

A Polícia Civil de São Paulo deflagrou na manhã desta quinta (15) uma operação contra fraudes em planos de saúde, que podem passar de R$ 2,5 milhões.

Foram cumpridos 49 mandados de busca e apreensão nas zonas leste, norte e sul da capital paulista. Ao todo, 115 policiais e 51 viaturas participaram da operação.

De acordo com as investigações, os suspeitos montaram clínicas-fantasmas com as quais contratavam serviços das operadoras. Os sócios dessas empresas de fachada também figuravam como beneficiários.

Eles conseguiam forjar pedidos médicos e resultados de exames para, posteriormente, pedir reembolsos de procedimentos que não existiam.

Segundo a polícia, foram apreendidos quatro simulacros de armas de fogo, 45 celulares, 56 cartões bancários, sete notebooks, dois CPUs e R$ 4,4 mil. As investigações continuam para descobrir a participação de cada envolvido.

Em nota, a Abramge (Associação Brasileira dos Planos de Saúde) informou que as fraudes contra os planos de saúde configuram um golpe contra os mais de 51 milhões de beneficiários que hoje são atendidos pelo sistema privado de saúde.

Segundo a associação, as fraudes envolvendo reembolsos investigadas pela Polícia Civil de São Paulo são apenas um dos tipos de atos criminosos cometidos contra o sistema que custaram, isoladamente, R$ 10 bilhões às operadoras somente em 2023.

De acordo com relatório divulgado em novembro pelo IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar), as fraudes e os desperdícios causaram perdas de até 12,7% das receitas dos planos de saúde em 2022, com prejuízos estimados entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões.

O tema das fraudes começou a ganhar notoriedade há pouco mais de um ano, quando as entidades representativas do setor iniciaram um movimento para investigar o crescimento dos casos e denunciar a situação.

Em nota, a Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) informou que o grupo criminoso cometia fraudes contra uma de suas associadas, a SulAmérica, e enfatizou a necessidade de que as ações de combate e repressão sejam frequentes e acompanhadas da rápida apuração e punição dos envolvidos.

“Iniciativas como essa são fundamentais para coibir práticas delituosas que prejudicam não só as empresas do setor, mas principalmente os milhões de brasileiros que dependem dos planos para ter acesso à saúde privada de qualidade”, diz a diretora-executiva da FenaSaúde, Vera Valente.

Em 2022, a federação lançou um movimento de combate às fraudes com a apresentação, ao Ministério Público de São Paulo, de três notícias-crime que levaram à abertura de dez inquéritos policiais.

As denúncias envolvem contratações fraudulentas de planos de saúde para obtenção de vantagem indevida por meio de reembolso. O valor total envolvido nas três notícias-crime é de R$ 51 milhões.

De 2019 a 2023, a FenaSaúde e suas associadas registraram 4.502 notícias-crime e ações cíveis relacionadas a fraudes, com crescimento ano a ano. Só nos últimos dois anos esses casos aumentaram 66%.

Operadoras iniciaram investigações internas, e grandes companhias de diferentes setores fizeram demissões em massa de funcionários acusados de aplicar golpes nos planos corporativos oferecidos como benefício.

Ao mesmo tempo, tem aumentado a queixa de beneficiários sobre dificuldades impostas pelos planos em casos de reembolsos assegurados pela lei. Por exemplo, operadoras de saúde têm exigido o CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) em casos de reembolsos de consultas, terapias e tratamentos, o que não é exigência da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

De acordo com o Procon-SP, somente neste ano, 924 reclamações foram registradas sobre dificuldades para devolução de valores pagos e reembolso.

PRINCIPAIS TIPOS DE FRAUDE NA SAÚDE SUPLEMENTAR

Fracionamento de recibo

Ocorre quando o médico faz apenas uma consulta, mas oferece diversos recibos falsos ao paciente, simulando atendimentos para extrair mais dinheiro do plano de saúde por meio do reembolso. Geralmente, o pretexto para iniciar a fraude é a cobrança de um preço de consulta acima do limite do reembolso

Solicitação de login e senha do plano de saúde

Acontece quando o beneficiário revela login e senha de seu aplicativo do plano de saúde para as clínicas ou os consultórios médicos. Depois de acessados por terceiros, os dados, que deveriam ser confidenciais, podem ser usados para trocar a conta bancária vinculada ao reembolso e receber ressarcimento por procedimentos falsos

Empréstimo de carteirinha

É a fraude em que o usuário de um plano de saúde cede sua carteirinha para que outro paciente, não beneficiário, tenha acesso a consulta ou procedimento se passando por outra pessoa

Estado clínico falso

Há muitos casos desse tipo de fraude em tratamentos estéticos, que não são cobertos pelo plano de saúde. O profissional faz uma aplicação de botox ou implante capilar, por exemplo, mas falsifica o estado clínico do paciente no recibo para forçar o plano a reembolsar seu serviço ao paciente

POSSÍVEIS CONSEQUÊNCIAS PARA O BENEFICIÁRIO

  • Rescisão do contrato de plano de saúde
  • Perda do emprego nos casos em que o plano é fornecido pela empresa
  • Ações indenizatórias
  • Instauração de inquéritos

Fontes: Abramge (associação brasileira de planos de saúde) e FenaSaúde (federação nacional de saúde suplementar)