Notícias | 24 de janeiro de 2022 | Fonte: CQCS | Carla Boaventura

Passou a valer, na quinta-feira (20), a resolução da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que incluiu os testes rápidos de covid-19 na lista de procedimentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Confira quais são os direitos dos clientes dos planos de saúde e como irá funcionar a cobertura. As informações são do “UOL Economia”, em matéria publicada dia 20/1.

Quem tem direito ao teste com cobertura do plano?

Têm direito quem apresentar pedido médico, mas o médico só pode receitar o teste a pacientes que apresentem pelo menos dois sintomas gripais ou quadro de SRAG (Síndrome Respiratória Aguda Grave). Os sintomas são: febre, calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza e distúrbios olfativos ou gustativos. O teste deve ser feito entre o primeiro e o sétimo dias após o início dos sintomas.

Quem não tem direito ao teste com cobertura do plano?

A cobertura do teste rápido não contempla:

crianças com menos de 24 meses (dois anos) de idade;
pessoas que tenham feito RT-PCR ou teste rápido de covid-19 há menos de 30 dias e cujo resultado tenha sido negativo;
quem apresenta pedido médico de teste rápido com finalidade de rastreamento da doença, retorno ao trabalho, controle de cura, suspensão de isolamento ou porque está assintomático, mas teve contato com alguém infectado.

Para Ana Carolina Navarrete, advogada e coordenadora do programa de saúde do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), a cobertura para os testes rápidos poderia ser mais abrangente.

“A inclusão do teste nos planos foi parcial e excluiu a parcela da população assintomática e que teve contato com pessoas diagnosticadas com a doença. Isso faz com que essas pessoas não possam se isolar, o que gera um risco sanitário”, diz.

Cobertura vale para planos ambulatoriais?

Sim, a cobertura vale tanto para clientes com planos ambulatoriais, mais básicos, quanto para planos hospitalares ou de referência.

Onde fazer o exame?

Os testes devem ser oferecidos na rede credenciada ou referenciada, explica o advogado especialista em direito da saúde Rafael Robba.

“Se o laboratório é credenciado e oferece o teste para o público geral, ele também tem que ser coberto pelo plano. A não ser que a operadora informe aos consumidores previamente que os testes serão realizados apenas em determinados laboratórios. Se o plano não informar isso, o consumidor vai presumir de boa-fé que todos os laboratórios credenciados e que realizam o teste estão cobertos pelo plano”, diz.

Segundo ele, não há necessidade de o paciente pedir autorização com antecedência à operadora.

“A resolução fala que a autorização tem que ser imediata. Então, se o paciente chegar a um estabelecimento da rede credenciada com o pedido médico e fizer fazer o exame, a rede credenciada terá que pedir autorização para o plano e o plano terá que responder de forma imediata”, afirma.

Posso fazer o teste em farmácias?

Sim. Se o médico prescreveu o exame, o plano de saúde deve cobrir o procedimento, não importa onde.

“A ANS obriga a cobertura do teste pelo plano. Onde o serviço será oferecido dependerá do que está previsto no contrato. Se o contrato é de livre escolha, o consumidor pode fazer em qualquer estabelecimento e solicitar reembolso nos termos previstos no contrato”, explica Navarrete.

E se o laboratório não quiser atender pelo plano?

Nesse caso, Navarrete recomenda entrar em contato com a operadora para que ela indique onde o consumidor pode fazer o teste.

Caso não haja indicação nenhuma, o consumidor pode fazer o exame onde conseguir e depois solicitar do plano o reembolso do valor integral do exame.

“Se a operadora não conseguiu negociar com os laboratórios, o ônus de arcar com os custos do teste é dela. O consumidor não pode ser onerado por um problema de negociação entre operadora e prestador”, disse.

Operadora pode se recusar pagar reembolso?

A cobertura do exame é obrigatória, mas é preciso observar o que está previsto no seu contrato, afirma Robba. Veja as regras em cada situação:

Paciente com cobertura do exame negada pela rede referenciada: tem direito a reembolso de 100% do valor pago

Paciente escolhe fazer fora da rede credenciada, e contrato prevê reembolso nesse caso: o valor do reembolso depende dos limites estabelecidos no contrato

Pacientes cujos contratos contém o benefício da “livre escolha”: poderá fazer o exame onde quiser e o valor do reembolso dependerá do que estabelece o contrato.

Paciente fez o exame por conta própria, sem pedido médico: operadora não é obrigada a reembolsar.

“Se o plano do consumidor não tiver previsão de reembolso, ele só tem direito a usar o serviço nas redes credenciadas. Caso o plano de saúde não tenha o exame disponível na rede credenciada, é falha de prestação de serviço. Aí o paciente poderá exigir o reembolso de 100%”, disse Robba.

Onde reclamar se houver problema com o plano?

A coordenadora institucional da Proteste, Maria Inês Dolci, recomenda a solicitação ao estabelecimento de uma justificativa por escrito e a denúncia do caso à ANS.

“A ANS terá que ser comunicada. Isso pode ser feito através do site da agência. Uma vez que a cobertura é obrigatória, o beneficiário pode também reclamar nos órgãos de defesa do consumidor para que as operadoras sejam punidas”.

Os canais para falar com a ANS são o telefone 0800 701 9656 ou o site da agência.

É recomendado que, antes de acionar a ANS, o consumidor fale com a operadora de saúde para registrar a reclamação sobre a dificuldade em realizar o exame. O número do protocolo gerado pelo atendimento do plano deve ser inserido no registro de reclamação na ANS. É necessário estar cadastrado no site da agência reguladora para concluir o processo.

Decisão da ANS tenta frear ômicron

Na decisão de incluir o teste rápido na lista de procedimentos com cobertura obrigatória, a ANS considerou a circulação da ômicron e o rápido aumento do número de casos relacionados à variante.

“O teste de antígenos pode ampliar a detecção e acelerar o isolamento, levando a uma redução da disseminação da doença e, por consequência, a uma diminuição da sobrecarga dos serviços laboratoriais”, avaliou Paulo Rebello, diretor-presidente da agência.

Vantagens e desvantagens do teste rápido
Como o nome diz, trata-se de um teste com resultado mais rápido e com menor custo. Ele detecta as proteínas do vírus em amostras coletadas por via nasal. No entanto, no caso de resultado negativo, recomenda-se a realização de um exame PCR, devido à sua maior sensibilidade.

Estudos mostram maior eficácia dos testes rápidos em amostras com quantidade alta de vírus. Por isso, podem acontecer com frequência o resultado falso negativo, ou seja, quando, a pessoa está contaminada, mas o teste não consegue detectar o vírus.